| QUESTIONNAIRE استبيان |
| HEALTH HISTORY السجل الصحي |
Are you under any regular treatment now? if so,specify.
هل تتلقى العلاج حاليا ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد |
Please answer the questionPlease specify your answer
|
Have you undergone any major treatment or hospitalization or surgery in the past 5 years?if so,give details.
هل خضعت لعلاج رئيسي او تم تنويمك في المستشفى أو اجريت لك عملية خلال الشنوات ال5 الماضية ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحديد |
Please answer the questionPlease give details
|
| Do you suffer from any conditions like diabetes,hypertension,epilespy,hernia,hydrocele,heart,kidney,liver disease or any other chronic allments? if so, give details. |
Please answer the questionPlease give details
|
Whether your parents or siblings suffer from any of the above conditions? if so, give details.
هل والديك او اولادك يعانون من الحالات المذكورة اعلاه ؟ اذا كان الجواب نعم ارجو التحدي |
Please answer the questionPlease give details
|
| INSURANCE HISTORY سجل التأمين |
Any other Insurance Company denied or accepted your proposal with extra premium?
هل رفضت أو قبلت شركة تأمين اخرى طلبك للتأمين مع زيادة قسط التأمين؟ |
Please answer the question
|
| DECLARATION تعهد |
Are you in good health now?
هل تتمتع بالصحة الجيدة حاليا ؟ |
Please answer the question
|