|
|
| |
| |
| * Visa Type |
|
* رقم الوثيقة القديمة |
| Invalid Visa Type Selection |
| |
|
* Commencing Date
|
|
* تاريخ البدء
|
|
Invalid Commencing Date تاريخ البدء غير صالح
|
|
|
|
* Maturity Date
|
|
*تاريخ الاستحقاق
|
|
|
|
* No.Of Year(s)
|
|
*عدد السنوات
|
|
Please select Year
|
|
|
|
Sum Insured
|
|
القيمة التأمينية
|
|
Please select SumInsured
|
|
|
|
* Customer Name
|
|
*اسم العميل
|
|
Should not be blank
|
|
|
|
Mobile No
|
|
رقم النقال
|
|
Invalid Mobile No/رقم النقال غير صالح
|
|
|
|
Address
|
|
العنوان
|
|
Invalid Address/العنوان غير صالح
|
|
|
|
Telephone No
|
|
رقم الهاتف
|
|
Invalid Telephone No
|
|
|
|
Email
|
|
البريد الالكتروني
|
|
Invalid Email/البريد الالكتروني غير صالح
|
|
|
|
Nominee
|
|
المرشح
|
|
Please Enter Nominee
|
|
|
|
Date of Birth
|
|
تاريخ الميلاد
|
|
Invalid Date of Birth/تاريخ الميلاد غير صالح
|
|
|
|
Resi.Card No
|
|
الرقم المدني
|
|
Invalid Card Number
|
|
|
|
Passport No
|
|
رقم جواز السفر
|
|
Invalid Passport Number
|
|
|
|
Business/Occupation
|
|
التجارة / العمل
|
|
Invalid Occupation
|
|
|
|
Nationality
|
|
|
|
الجنسية
|
|
Invalid Nationality/الجنسية غير صالح
|
|
|
| Declaration |
تعهد |
| |
|
I hereby declare that the information entered by me in this application are true to the best of my knowledge and belief. Any change after the submission of the data, then the same would be conveyed immediately to NIA.
|
| |
|
أتعهد بأن البيانات التي ادخلتها في الموقع صحيحة و حقيقية لحد معرفتي و فهمي ، اي تغيير بعد تقديم البيانات سيتم اخطار الشركة الهندية الجديدة للتأمين المحدودة فورا .
|
| |
| |
|
|
|
|
|
| |