| |
Motor Claim Intimation/إخطار عن حادث مركبة |
| |
|
| |
* Policy No-NIA
رقم الوثيقة |
|
|
|
|
|
Policy Details/بيانات الوثيقة |
|
Insured Details/بيانات المؤمن |
| |
* Vehicle no
رقم المركبة |
|
| |
* Model
الموديل |
|
| |
* Vehicle no
رقم المركبة |
|
| |
* Name
|
|
|
|
|
Accident Details / تفاصيل الحادث |
|
|
| |
* Accident Date
تاريخ الحادث |
|
| |
* Nature of loss
طبيعة الحادث |
|
|
| Nature of loss |
|
| |
* Place of Accident
موقع الحادث |
|
|
| Invalid Place of Accident |
|
|
|
|
|
| |
* Driver Name
اسم السائق |
|
| |
* Relation with Driver
صلة المؤمن له بالسائق |
|
|
| Invalid Driver Relationship. |
|
| |
* Driver License No
رقم رخصة القيادة |
|
|
|
| |
* Description of Accident
تفاصيل الحادث |
|
|
| |
|
|
| |
| |
|
|