|
|
| |
Health - Claim Intimation/ تعويض مطالبات التأمين الصحي |
| |
Policy Number
رقم الوثيقة |
|
|
Email Id
البريد الإلكتروني |
|
| |
Member Card Number
رقم العضوية |
|
|
Member Name
اسم العضو |
|
|
|
| |
* Registered Mobile Number
رقم النقال المسجل |
|
Treatment Details/بيانات العلاج |
| |
Hospital Name
اسم المستشفى |
|
| |
Admission Date
تاريخ التنويم |
|
| |
Expected Discharge Date
تاريخ الترخيص |
|
|
|
| |
Country of Treatment
اسم الدولة المعالجة |
|
|
| Invalid Country of Treatment |
|
| |
Claimed Currency
المطالبة بالعملة |
|
|
| Invalid Claimed Currency |
|
| |
Claimed Amount
قيمة المطالبة |
|
|
|
| |
Nature of disease
نوع المرض |
|
|
| |
|
|
| |
| |
|